КУТОВОЙ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ: +38 050 300-25-50; +38 098 447-26-32 город Харьков, ул. Акад. Павлова, 46 Государственное учреждение "Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины"
web: kutovoy.umi.ru
mail: igorKutovoy@gmail.com

Функциональная нейрохирургия

  • Лечение спинальных (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков) болевых синдромов
  • Лечение лицевых болей (невралгия тройничного нерва, ганглиониты)
  • Лечение гидроцефалии
  • Фармакорезистентная (устойчивая к медикаментам) эпилепсия
  • Туннельные нейропатии конечностей
  • Заболевания экстрапирамидной нервной системы (болезнь Паркинсона, гиперкинезы)

Функциональная нейрохирургия

Область применения функциональной нейрохирургии

Функциональная нейрохирургия – это направление нейрохирургии, объединяющее в себе методы оперативного вмешательства (открытые, пункционные и стереотаксические) на конкретных функциональных структурах-мишенях центральной нервной системы, а также периферического или вегетативного отделов с целью достижения лечебного эффекта при разнообразных патологических процессах.

Так посредством хронической электростимуляции (при помощи имплантированных в мозг пациента электродов), деструкции участков, которые генерируют либо проводят патологическую импульсацию, а также интратекального (под оболочки спинного мозга), интравентрикулярного (в желудочки головного мозга) и субарахноидального (под паутинную оболочку) введения нейромедиаторов и путём нейротрансплантации обеспечивается устранение гиперкинезов, болевых синдромов, патологических изменений мышечного тонуса, ряда психических нарушений и т.д.

Методы функциональной нейрохирургии довольно широко используют при поражениях экстрапирамидной системы. При лечении паркинсонизма показания к оперативному вмешательству возникают при неэффективности консервативной терапии и неуклонном прогрессировании заболевания. Устраняют таким образом и некоторые патологические симптомы, в том числе нарушения тонуса и гиперкинезы при различных наследственных дегенеративных заболеваниях по типу гепатоцеребральной дистрофии, эссенциального тремора, хореи Гентингтона и др.

При таламическом болевом синдроме, каузалгии, фантомно-болевом синдроме, травмах периферической нервной системы и болевых ощущениях, сопровождающих онкологическую патологию, осуществляют пересечение путей, которые проводят болевую чувствительность (лейкотомия) и подвергают деструкции различные ядра и проводящие пути в таламусе (таламотомия). В случае развития болевых синдромов с выраженным эмоциональным компонентом выполняют вмешательства на структурах лимбической системы: поясничной извилине (цингулотомия), дорсомедиальном и переднем ядрах таламуса. Их деструкция обеспечивает эмоциональную невосприимчивость к боли, аналогичную таковой при пересечении лобно-таламических проводящих путей (при префронтальной лейкотомии).

При болевых синдромах выполняют также манипуляции на уровне среднего мозга и ствола мозга (соответственно мезэнцефалотомию и трактотомию) и оперируют на спинном мозге. Сюда относят стереотаксическую перкутанную хордотомию (пересечение спиноталамического пути, производимое на уровне шейных сегментов спинного мозга) и комиссуральную миелотомию (пересечение спиноталамического пути в передней спайке спинного мозга). При болевых ощущениях, обусловленных ростом злокачественной опухоли, обращаются к частичной задней радикотомии, которая может проводиться и для уменьшения спастичности.

При каузалгиях, когда в генезе развития болевого синдрома принимает непосредственное участие симпатическая нервная система, осуществляют хирургические вмешательства на симпатическом стволе с ганглиэктомией и рамикотомией. Так при каузалгии в районе верхних конечностей удаляют 2-3 грудных симпатических узла, а в области ног – 2-4 поясничных.

Большая роль отводится и стимуляционным методамлечения болевых синдромов при помощи имплантируемых электродов, устанавливаемых в область заднего вентролатерального ядра таламуса, во внутреннюю капсулу, в задние столбы спинного мозга или периферические нервы. Данный подход актуален и для ликвидации некоторых клинических проявлений детского церебрального паралича и при рассеянном склерозе.

При различных вариантах эпилепсии показана стимуляция или деструкция соответствующих подкорковых структур: ядер таламуса, передней комиссуры, миндалевидного тела (амигдалотомия), свода (форникотомия), как в отдельности, так и в комбинации.

Применяют методы функциональной нейрохирургии и при психических болезнях в тех ситуациях, когда продолжительное, комплексное и разностороннее консервативное лечение не оказало должного эффекта. эффективно. Одним из основных психохирургических вмешательств является цингулотомия, выполняемая при наркомании и некоторых формах шизофрении. В случае последней также актуальна деструкция колена мозолистого тела, способная устранять беспокойство, кататонию и напряженность. Для борьбы с патологической агрессивностью производят стереотаксическую заднюю гипоталамотомию.

      ТУННЕЛЬНЫЕ НЕВРОПАТИИ возникают вследствие сдавления нерва в костно-фиброзно-мышечных каналах. Это приводит к нарушению кровообращения в нервном стволе и влечет за собой появление чувствительных расстройств и двигательных нарушений. Чувствительные нарушения постепенно трансформируются в болевые ощущения и при отсутствии адекватного лечения становятся резистентными к простому обезболиванию (нейропатическая боль). Отсутстие нейротрофических импульсов, которые нерв передает мышцам, приводит к появлению мышечных гипотрофий и атрофий. Это проявляется похудением конечности, которую иннервирует сдавленный нерв.

       

       http://emchi-med.ru/images/nevropatiya-luchevogo-nerva3.jpg

      Синдром запястного (карпального) канала характеризуется сдавлением срединного нерва на уровне запястья в области расположения ладонной связки. Больные обычно предъявляют жалобы на онемение или боли, которые часто появляются в ночное время и заставляют их проснуться, но иногда возникают в покое или физической нагрузке. При встряхивании руки боли и онемение уменьшаются. Онемение и парестезии локализуются в области иннервации срединного нерва (I -IV пальцы), но часто больные утверждают, что немеет вся кисть. Чаще болеют женщины, особенно занимающиеся стереотипным ручным трудом (машинистки, швеи, доярки, штукатуры, закройщицы, музыканты).

      Причиной синдрома могут быть ревматоидный артрит, гипотиреоз, акромегалия. Во время беременности синдром запястного канала отмечается у 20% женщин и обычно исчезает после родов, не требуя лечения. У большинства больных выявляется симптом Фалена (появление парестезий при форсированном сгибании кисти) и симптом Тинеля (появление парестезий в зоне иннервации срединного нерва при перкуссии в области канала). Почти у всех больных можно обнаружить хотя бы легкую слабость при отведении и противопоставлении большого пальца, атрофия тенара возникает сравнительно поздно.

                   

      Лечение прежде всего включает иммобилизацию руки в лучезапястном суставе с помощью шин, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, аппликации с димексидом, новокаином и кортикостероидом на область канала. Важно уменьшить нагрузку на кисть или устраивать во время работы перерывы. При относительно недавнем начале заболевания эффекта можно добиться с помощью введения кортикостероидов в область запястного канала. При неэффективности консервативной терапии и нарастании болевого синдрома и мышечных атрофий показано хирургическое лечение. Суть операции при всех видах туннельных нейропатий заключается в рассечении неврального канала (туннеля) и освобождении нервного ствола. Это приводит к нормализации кровообращения в нерве и восстановлению утраченной функции.

                  

      Невропатия локтевого нерва (паралич субботней ночи, пьяной ночи) обычно проявляется онемением в мизинце и медиальной поверхности кисти, слабостью мышц кисти. Локтевой нерв чаще поражается на уровне локтя. Причиной являются часто повторяющиеся растяжения и сдавления нерва. Иногда сдавление развивается после перелома. Внешняя компрессия возникает при неглубокой локтевой борозде (при тетраплегии, наркозе, коме). При перкуссии в области локтя выявляется положительный симптом Тинеля. Консервативное лечение строится по тем же принципам, что и при синдроме запястного канала. При синдроме локтевого канала рекомендуют избегать длительного сгибания предплечья, показана иммобилизация локтевого сустава с помощью шины в ночное время. При появлении атрофии мышц кисти применяется оперативное лечение.

       

       

      Невропатия лучевого нерва чаще возникает вследствие сдавления нерва в нижней трети плеча. Его непосредственной причиной могут быть перелом плечевой кости или длительное внешнее сдавление во время глубокого сна (обычно при применении снотворных средств или на фоне алкогольного опьянения — «паралич субботней ночи»). Обычно отмечается слабость разгибателей кисти и пальцев (свисающая кисть), супинатора, плечелучевой мышцы, вызывающей сгибание предплечья при его легкой пронации. Восстановление происходит спонтанно в течение 2 — 3 мес. Важное значение имеет лечебная физкультура и шинирование кисти, позволяющие предупредить сгибательную контрактуру кисти.

      Невропатия седалищного нерва проявляется слабостью сгибателей голени, разгибателей и сгибателей стопы, снижением чувствительности в нижней части голени и по наружному краю стопы, снижением или выпадением ахиллова рефлекса. Невропатия седалищного нерва может быть следствием травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине или боку (в том числе при

      длительных операциях), спазма грушевидной мышцы. Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии. Эндометриоз бывает причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирующих в стопу, выраженность которых зависит от фазы менструального цикла. При позиционном сдавлении нерва происходит спонтанное восстановление в течение нескольких месяцев. При синдроме грушевидной мышцы эффективна блокада с помощью местного анестетика и кортикостероида.

       

       

      Невропатия бедренного нерва проявляется слабостью подвздошно-поясничной мышцы (сгибание бедра) и четырехглавой мышцы бедра (разгибание голени), снижением или выпадением коленного рефлекса, снижением чувствительности по переднемедиальной поверхности бедра и медиальной поверхности голени. Нередко отмечаются выраженные боли ниже паховой складки, усиливающиеся при разгибании бедра. Поражение бедренного нерва — признак патологии забрюшинной области — абсцесса, кровоизлияния в подвздошную мышцу (при передозировке антикоагулянтов, гемофилии, разрыве аневризмы), опухоли. Сходная клиническая картина нередко возникает при диабетической полирадикулопатии (диабетической амиотрофии) и васкулитах.

       

       

      Невропатия латерального (наружного) кожного нерва бедра проявляется болью, онемением, покалыванием по переднебоковой пове

       

      рхности бедра. При осмотре может выявляться лишь легкое снижение чувствительности в этой области. Основная причина — сдавление нерва в области выхода на бедро (на уровне паховой складки) при беременности, ожирении, ношении корсета или тугого пояса, иногда при длительном нахождении в неудобной позе. Нередки спонтанные ремиссии. При необходимости проводят инъекции местного анестетика и кортикостероида в зону сдавления нерва (кнутри и книзу от передней подвздошной оси). Важное значение имеет снижение массы тела. В тяжелых случаях прибегают к декомпрессии или пересечению нерва.

       

      Невропатия малоберцового нерва проявляется слабостью разгибателей стопы и пальцев (свисающая стопа). Нарушения чувствительности выявляются по латеральной поверхности голени и на тыле стопы, при поражении только глубокой ветви нерва — только в первом межпальцевом промежутке. Болевой синдром и выпадение сухожильных рефлексов не характерны. Причиной поражения нерва чаще бывает внешнее сдавление на уровне головки и шейки малоберцовой кости. Это может происходить во время глубокого сна, анестезии, комы, а также вследствие тесной гипсовой повязки. К сдавлению нерва предрасполагает быстрое снижение массы тела (в том числе при раковой кахексии). На этом уровне нерв может сдавливаться у лиц, имеющих привычку долго Сидеть, закинув ногу на ногу или вынужденных длительное время работать на корточках (например, при уборке картофеля). Реже причиной дисфункции нерва является сдавление в туннеле (в том месте, где глубокая ветвь пересекает межкостную мембрану между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей). В этом случае парез стопы развивается медленно и обычно сопровождается болями в голени. Нерв может также подвергаться сдавлению ганглием или кистой в области коленного сустава, липомой, опухолью малоберцовой кости.

      Лечение прежде всего состоит в фиксации стопы и предупреждении контрактуры с помощью пассивных и активных движений. При медленно нарастающем парезе показана хирургическая декомпрессия.

       

       

      Нейропатия полового (срамного) нерва, также известная, как «Пудендальная невралгия», «Синдром канала полового нерва», «Синдром канала Алкока», «Синдром компрессии полового нерва», "Тоннельная пудендопатия" - достаточно частое, но редко диагностируемое заболевание.

      Симптомы: боль в области промежности, половых органов, заднего прохода. Как и все виды нейропатической боли, эта боль характеризуется чувством жжения, покалывания, «мурашек». Достаточно часто встречается ощущение инородного тела в прямой кишке, влагалище и/или мочеиспускательном канале. В дополнение к этим симптомам, могут быть: недержание мочи или кала, сексуальные дисфункции. Боль усиливается в положении сидя. У женщин симптомы невралгии полового нерва включает в себя  боли (жжение, зуд, покалывание) в области клитора, лобка, вульвы, нижней 1/3 влагалища и половых губ. Кожа в этих областях может быть гиперчувствительна к прикосновению и нажатию (гиперэстезия и аллодиния).

      Возможные симптомы также включают жжение, онемение, повышенную чувствительность, ощущение электрического тока или ножа, ноющие боли, ощущение комка или инородного тела во влагалище или прямой кишке, чувство перекручивания или сжатия, аномальные температурные ощущения, чувство "горячей кочерги", запор, боль и затрудненная дефекация, затруднение или жжение при мочеиспускании, боль при половом акте, и сексуальная дисфункция  - потеря чувствительности клитора и/или передней трети влагалища.

      Pudendal neuralgia

       

      В полости малого таза половой нерв проходит через канал Алкока, где так же может сдавливаться сакроспинальной связкой.

      Далее, он делится на три ветви:

      • Ректальный нерв
      • Промежностный нерв
      • Клиторальный нерв
      • Pudendal neuralgia

       

      Диагностические критерии нейропатии полового нерва:

      Основные критерии -

      • Боль (жжение, зуд) в области трех ветвей полового нерва (клитор, область заднего прохода, преддверия влагалища)
      • Нейропатический характер боли (жжение, зуд, покалывание, "мурашки", гиперчувствительность или потеря чувствительности)
      • Эффект от блокады полового нерва (снижение боли на 12-36 часов)
      • Снижение скорости кровотока в половой артерии, которое определяется во время ультразвукового допплеровского сканирования. Поскольку половая артерия проходит вместе с половым (срамным) нервом в канале Алкока, процессы, приводящие к компрессии полового нерва также приводят к сдавлению половой артерии.

      Диагностика нейропатии полового нерва:

      Диагноз ставится на основании так называемых диагностических критерий (Aix-en-Provence diagnostic criteria):

      • Локализации боли (одна или более ветвей полового нерва – чаще с одной стороны)
      • Характера боли (жжение, «мурашки», покалывание, ощущение «удара током»)
      • Усиления боли в положении «сидя»
      • Уменьшение боли в положении «лежа»
      • Односторонний характер боли
      • Положительное воздействие холода
      • Инъекция анестетика в область полового нерва уменьшает боль на 12 или более часов
      • Ультразвуковое исследование канала Алкока с определением скорости кровотока в половой артерии позволяет заподозрить компрессию полового нерва при снижении скорости кровотока в артерии – поскольку они проходят в этом канале вместе.

       

       

       

       Лечение:

      Лечение обязательно должно быть комплексным:

      • Препараты, влияющие на нейропатическую и хроническую боль (габапентин, прегабалин)
      • Физиотерапия
      • Блокады полового нерва с анестетиками и стероидами
      • Хирургия – декомпрессия полового нерва

      Помните о том, что продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев

       

      ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА (экстрапирамидные синдромы) - двигательные нарушения, которые развиваются вследствие повреждения (дисфункции) подкорковых структур головного мозга. Двигательные нарушения при экстрапирамидной патологии подразделяют на гиперкинетические (сопровождаются избыточными непроизвольными движениями) и гипокинетические (сопровождаются уменьшением скорости и обьема движений). Основные гиперкинетические синдромы - тремор, хоррея, баллизм, дистония, миоклонус, тики. К гипокинетическим синдромам принято относить - паркинсонизм и изолированную гипокинезию без ригидности.

      Болезнь Паркинсона хроническое нейродегенеративное заболевание, при котором происходит прогрессирующее разрушение дофаминовых нейронов, приводящее к серьезным нарушениям двигательной функции. Недостаток дофамина или норадреналина (гормоны-нейромедиаторы) является главной причиной развития заболевания.

      Этиология

      Истинные причины заболевания неизвестны, однако в ходе исследований были выявлены некоторые факторы, оказывающие влияние на его возникновение.

      • Генетическая предрасположенность У больных были обнаружены определенные виды генных мутаций, имеющих прямое отношение к болезни. Для родственников больных риск развития заболевания значительно возрастает.
      • Внешние возбудители Воздействие некоторых токсинов, среди которых гербициды и пестициды, может привести к возникновению заболевания.
      • Возраст  Болезнь Паркинсона крайне редко проявляется в раннем возрасте, преимущественно страдают люди старше 60.

      Симптомы

      Клиническое течение заболевания может быть различным. Как правило, первое проявления – дрожание. Как правило, сначала поражается только одна сторона тела, впоследствии заболевание охватывает и другую сторону. Выделяют следующие признаки болезни Паркинсона:

      • Дрожание (тремор). Характерная для заболевания дрожь начинается с рук: даже в расслабленном положении большой палец делает колебательные движения и трется об указательный. Тремор может быть как сильно выраженным, так и почти незаметным, у некоторых больных он может не проявиться вовсе.
      • Брадикинезия (замедленные движения). Заболевание делает сложным начало какого-либо движения, даже элементарные действия могут стать трудными и длительными. Нарушается походка: шаги становятся короче, возникают боковые смещения, сложно сделать первый шаг.
      • Ригидность мускулатуры. Неподатливость мышц может возникнуть в любой части тела. Иногда сопровождается ограниченностью движений и болью.
      • Нарушение осанки и потеря устойчивости.
      • Нарушения в естественных движениях. Проявляются в виде искаженной улыбки, раскачивания тела при ходьбе, проблем с жестикуляцией и отсутствии моргания глаз.
      • Нарушение речи. Речь становится монотонной, слишком быстрой, возникают грамматические несогласованность и повторение слов.
      • Слабоумие. Появляются проблемы с памятью, теряется ясность мышления.

      Помимо проявления вышеперечисленных симптомов, болезнь Паркинсона зачастую сопровождается и другими осложнениями:

      • Подавленное состояние. Депрессия часто сопутствует заболеванию. Для успешного лечения, преодоление этого состояния является немаловажным фактором.
      • Бессонница. Больной может многократно просыпаться ночью, подолгу не засыпать. В течение дня могут возникать приступы дремоты.
      • Нарушение глотания и пережевывания. На поздних стадиях болезнь оказывает влияние на мышцы, участвующие в глотании и пережевывании пищи.
      • Проблемы с мочеиспусканием.
      • Нарушение потенции.

      Другие осложнения могут развиться как побочные эффекты медикаментозного лечения, например, судорожные движения, галлюцинации, пониженное давление в положении стоя.

      Лечение

      Несмотря на то, что на сегодняшний день не существует метода, позволяющего полностью избавиться от заболевания, разработаны различные методики, позволяющие минимизировать симптомы и приостановить его развитие.

      Основным препаратом, замедляющим развитие этого заболевания, в настоящее время является леводопа (леводофа), но его применение вызывает целый ряд побочных эффектов. Существунт еще несколько групп препаратов, более или менее эффективных при паркинсонизме; их используют вместе с леводопой (реже без нее) в составе комплексной терапии. С начала прошлого века разработаны и широко применяются стереотаксичские операции на глубинных структурах головного мозга. Операции подразделяют на деструктивные (криодеструкция, диатермокоагуляция, высокочастотная деструкция) и недеструктивные (электростимуляция, электромодуляция). Вселяет надежду то, что в последние годы активно проводятся исследования возможностей лечения болезни Паркинсона путем пересадки больному человеку клеток, вырабатывающих дофамин.

       

      Торсионная дистония – нейродегенеративное, неуклонно прогрессирующее заболевание, характеризующееся своеобразными изменениями мышечного тонуса, гиперкинезами, патологическими позами, которому свойственен выраженный полиморфизм. В зависимости от клинической формы торсионной дистонии подразделяют на генерализованную и локальную, по этиологии на первичную и вторичную

      Необходимо лечение основного заболевания. Впрочем широко применяют и симптоматическую терапию, которая во многих случаях является единственным доступным методом лечения. В зависимости от типа гиперкинеза используют нейролептики, типичные и атипичные бензодиазепины, бета-адреноблокаторы, миорелаксанты, препараты леводопы, антихолинергические и другие препараты, а также антиоксиданты, нейропротекторы, ноотропные и общеукрепляющие средства. Используются все формы нелекарственной терапии, в том числе нейрохирургические методы. При локальных формах дистонии широко применяют ботулинический нейротоксин подкожно. Продолжительность эффекта составляет около 3 мес. Курсы повторяют до 3-4 раз.

      Несмотря на появление новых медикаментозных способов лечения экстрапирамидных дискинезий в большинстве случаев возникает необходимость в хирургической коррекции. Среди хирургических методов лечения торсионной дистонии в настоящее время наиболее эффективным считается стереотаксический метод. Впервые стереотаксическая таламотомия как метод лечения дистонии была предложена в 1956 году I.Cooper. Полученные им результаты хирургического лечения в отдаленном периоде были оценены как небольшое улучшение у 69,7% больных.

      Наибольший опыт в нейрохирургическом лечении данного заболевания представлен Э.И.Канделем и I.S.Cooper. Авторы в качестве основной структуры-мишени выбирали вентро-оральную группу ядер таламуса. V.o.i., V.o.m., V.o.p., Vim., структуры субталамической области (поля Фореля HI и Н2), а также комбинацию этих структур.

      О.А.Лапоногов и Т.П.Верхоглядова пришли к следующему заключению: повреждение одних и тех же структур экстрапирамидной системы может приводить к различным клиническим проявлениям, а один и тот же гиперкинез может быть следствием поражения различных структур. Достоверных опровержений этого парадокса до сих пор не получено.

      Новые перспективы нейрохирургического лечения экстрапирамидных расстройств появились с началом применения стволовых клеток.

      В Харьковской нейрохирургической клинике разработан и внедрен метод проведения стереотаксических операций под контролем компьютерного томографа, что позволяет с очень высокой точностью воздействовать на подкорковые структуры головного мозга. Это позволяет проводить операцию малоинвазивно под местной анестезией, значительно сократить ее продолжительность. Томографическая интраоперационная визуализация в режиме реального времени является гарантией отсутствия геморрагических осложнений в течение всего хирургического вмешательства.