КУТОВОЙ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ: +38 050 300-25-50; +38 098 447-26-32 город Харьков, ул. Акад. Павлова, 46 Государственное учреждение "Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины"
web: kutovoy.umi.ru
mail: igorKutovoy@gmail.com
19-09-2013

19-09-2013

1(93) – I/II 2013 : "Украинский медицинский журнал"

  • Доказательная медицина

Сравнительная эффективность и безопасность лекарственных средств: данные систематических обзоров DERP. Часть II

Юрьев Константин Леонидович

Резюме. Актуальные доказательные сведения о сравнительной эффективности и безопасности новых (второго поколения) антидепрессантов, противорвотных и устраняющих тошноту средств (антиэметиков), препаратов, применяемых при болезни Альцгеймера, нестероидных противовоспалительных препаратов, антихолинергических препаратов при синдроме гиперактивного мочевого пузыря, препаратов для длительного контроля бронхиальной астмы, топических ингибиторов кальциневрина при атопическом дерматите.

Предисловие

Продолжаем знакомить читателей с данными кратких рефератов, составленных L. Dean (2008–) для проекта «Клиничес­кие вопросы и ответы» Национальной медицинской библиотеки США (PubMed Clinical Q&A) по результатам систематичес­ких обзоров1 сравнительной эффективности и безопасности препаратов одной фармакотерапевтической группы, выполненных в рамках проекта обзоров эффективности лекарственных средств (Drug Effectiveness Review Project — DERP, 2001–) Орегонского университета здоровья и науки, США (Ore­gon Health & Science University, USA).

В нашей первой работе (Юрьев К.Л., 2012) представлены общие сведения о проекте DERP и доказательные данные о сравнительной эффективности и без­опасности новейших снотворных препаратов (1), триптанов (2), противоэпилептичес­ких средств при применении по отличным от эпилепсии показаниям (3), препаратов различных фармакотерапевтических групп при фибромиалгии (4), миорелаксантов (5), новых антигистаминных препаратов (6), интраназальных кортикостероидов (7).

Во II части цикла публикаций приводятся актуальные сравнительные результаты систематических обзоров проекта DERP по следующим группам лекарственных средств: 1) новые (второго поколения) антидепрессанты; 2) противорвотные и устраняющие тошноту средства (анти­эметики); 3) препараты, применяемые при болезни Альцгеймера; 4) нестероидные противовоспалительные препараты; 5) антихолинергические препараты при синдроме гиперактивного мочевого пузыря; 6) препараты для длительного контроля бронхиальной астмы; 7) топические ингибиторы кальциневрина при атопическом дерматите.

В отношении сравниваемых в систематических обзорах лекарственных средств в статье приводятся русские, а также латинс­кие и английские (в скобках при первом упоминании) международные непатентованные названия (International Nonpro­prietary Names — INN), рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.

Представлена также информация о том, какие из сравниваемых в систематических обзорах препаратов зарегистрированы в Украине.

С торговыми названиями сравни­ваемых препаратов можно ознакомиться в первоисточниках — систематических обзорах (Drug Effectiveness Review Project — DERP, 2001–) и их рефератах (Dean L., 2008–).

Сравнение новых (второго поколения) антидепрессантов

Депрессивные расстройства — широко распространенная патология. Важной составляющей ведения пациентов с депрессией является фармакотерапия. Новые, второго поколения, антидепрессанты лишены многих недостатков своих предшественников. Их также применяют при других расстройствах настроения, включая тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство и паническое расстройство.

Точные механизмы действия антидепрессантов не установлены. Их эффекты связывают со способностью изменять в центральной нервной системе уровень таких нейротрансмиттеров, как серотонин, норадреналин и дофамин. К примеру, самый многочисленный класс антидепрессантов второго поколения составляют ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors — SSRIs), такие как циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин.

В систематическом обзоре G. Gartleh­ner и соавторов (2011) содержатся данные о сравнительной эффективности и безопасности 12 новых (второго поколения) антидепрессантов:

1) бупропион (bupropionum, bupropion);

2) венлафаксин (venlafaxinum, venla­faxine);

3) десвенлафаксин (desvenlafaxinum, desvenlafaxine);

4) дулоксетин (duloxetinum, duloxetine);

5) миртазапин (mirtazapinum, mirta­zapine);

6) нефазодон (nefazodonum, nefazodone);

7) пароксетин (paroxetinum, paroxetine);

8) сертралин (sertralinum, sertraline);

9) флувоксамин (fluvoxaminum, fluvo­xamine);

10) флуоксетин (fluoxetinum, fluoxetine);

11) циталопрам (citalopramum, citalopram);

12) эсциталопрам (escitalopramum, escitalopram).

Согласно унифицированной Анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств — классификационной системе АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) — вышеприведенные антидепрессанты относятся к группе N06A — Антидепрессанты (N06 — Психоаналептики; N — Средства, действующие на нервную систему). Из них пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам и эсциталопрам относятся к подгруппе N06A B — Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Тогда как бупропион, венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин, миртазапин и нефазодон относятся к подгруппе N06A X — Прочие антидепрессанты (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012).

Из сравниваемых в систематическом обзоре новых антидепрессантов в Украине зарегистрированы все селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина, а из подгруппы N06A X (Прочие антидепрессанты) — венлафаксин, дулоксетин и миртазапин (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012; База данных «Лекарственные средства» компании «МОРИОН»).

В соответствии с механизмом действия венлафаксин относят к ингибиторам обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor — SNRI), дулоксетин — к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor — SSNRI) (Gart­lehner G. et al., 2011). Миртазапин же классифицируют как норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant — NaSSA) (de Boer T., 1995). Препарат блокирует центральные пресинаптические α2-рецеп­торы, а также усиливает нервную передачу в серотонинергических синапсах только через 5-НТ1- рецепторы, поскольку 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы блокируются (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012).

Основные результаты систематичес­кого обзора G. Gartlehner и соавторов (2011) в отношении сравнительной эффективности и безопасности антидепрессантов второго поколения представлены ниже в соответствии с реферативным изложением L. Dean (2011a).

Сравнительная эффективность при депрессии

В целом все антидепрессанты второго поколения одинаково эффективны при тяжелом депрессивном расстройстве у взрослых. Установленные различия в эффективности невелики и представляются клинически незначимыми.

В отношении сравнительной эффективности новых антидепрессантов при тяжелом депрессивном расстройстве у детей существуют доказательства слабой силы. Только в отношении флуоксетина и эсциталопрама установлены некоторые преимущества по сравнению с плацебо, которые перевешивали риски неблагоприятных исходов, в частности — возникновения суицидальных мыслей.

Также существуют ограниченные данные в отношении сравнительной эффективности новых антидепрессантов при других депрессивных расстройствах — дистимии, субсиндромальной депрессии и сезонного аффективного расстройства.

Сравнительная эффективность при тревожных расстройствах

В отношении сравнительной эффективности новых антидепрессантов при тревожных расстройствах у взрослых лишь в нескольких испытаниях получены сильные доказательства, в основном же существуют доказательства слабой силы. В целом не выявлено значимых различий в эффективности следующих препаратов:

  • при генерализованном тревожном расстройстве — флуоксетина по сравнению с сертралином и пароксетина по сравнению с эсциталопрамом или венлафаксином;
  • при обсессивно-компульсивном расстройстве — пароксетина по сравнению с эсциталопрамом, сертралином или венлафаксином, а также венлафаксина по сравнению с дулоксетином или эсциталопрамом;
  • при паническом расстройстве — сертралина по сравнению с циталопрамом, нефазодоном или венлафаксином;
  • при посттравматическом стрессовом расстройстве — сертралина по сравнению с циталопрамом, нефазодоном или венлафаксином;
  • при социальной фобии — пароксетина по сравнению с эсциталопрамом или венлафаксином замедленного высвобождения.

Сравнительная безопасность

Частота возникновения побочных явлений при применении новых антидепрессантов в целом сопоставима. Однако некоторые побочные явления чаще регистрируются при применении определенных препаратов:

  • увеличение массы тела — при применении миртазапина;
  • тошнота и рвота — при применении венлафаксина (по сравнению с другими селективными ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина);
  • диарея — при применении сертралина;
  • сексуальная дисфункция — при применении пароксетина (частота этого побочного явления минимальна при применении бупропиона).

Что касается серьезных побочных явлений2, то убедительные доказательства свидетельствуют об отсутствии различий в отношении риска внезапной сердечной смерти при применении циталопрама, флуоксетина и венлафаксина. В отношении других серьезных побочных явлений, таких как суицид и судорожный припадок, сравнительных данных недостаточно.

Влияние различных факторов на безопасность и эффективность

Убедительные доказательства свидетельствуют об отсутствии различий в эффективности и переносимости новых антидепрессантов у пациентов в возрасте старше 60 лет.

За рядом исключений, в целом эффекты новых антидепрессантов у мужчин и женщин не отличаются.

Недостаточное количество доказательств не позволяет оценить влияние на безопасность и эффективность новых антидепрессантов других факторов, таких как коморбидная патология и этническая принадлежность пациентов.

Сравнение новых антиэметиков

Тошнота и рвота часто отмечаются в период беременности, после хирургичес­ких вмешательств, а также при химиотерапии и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований. Устраняющие тошноту и рвоту препараты (антиэметики) действуют как блокаторы определенных рецепторов головного мозга. Антиэметики первого поколения являются в основном антагонистами гистаминовых, ацетилхолиновых или допаминовых рецепторов. Большинство же новых препаратов этой группы (гранисетрон, доласетрон, ондансетрон и палоносетрон) относятся к антагонистам 5-НТ3-рецепторов (серотонина). Исключение составляет апрепитант, являющийся селективным высокоаффинным антагонистом рецепторов к веществу P — рецепторов нейрокинина-1, или NK1-рецепторов.

Сравнение эффективности новых антиэметиков, как правило, основывается на использовании такой оценки исходов клинических испытаний с их применением как полный ответ на лечение, который определяется как отсутствие рвоты и необходимости в дополнительном введении других противорвотных средств.

В систематическом обзоре K. Peterson и соавторов (2009) содержатся данные о сравнительной эффективности и без­опасности 5 антиэметиков:

1) апрепитант (aprepitantum, aprepitant) и фозапрепитант (англ.: fosaprepitant; предшественник апрепитанта, инъекционная форма апрепитанта для внутривенного введения);

2) гранисетрон (granisetronum, grani­setron);

3) доласетрон (dolasetronum, dolasetron);

4) ондансетрон (ondansetronum, ondan­setron);

5) палоносетрон (palonosetronum, palo­nosetron).

Согласно АТС-классификации вышеприведенные антиэметики в основном относятся к подгруппе A04A A — Антагонисты серотониновых (5-НТ3)-рецепторов (A04A/A04 — Противорвотные средства и препараты, устраняющие тошноту; A — Средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм). Исключение составляет апрепитант, который относится к подгруппе A04A D — Прочие противорвотные средства (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012).

Из сравниваемых в систематическом обзоре антиэметиков в Украине зарегистрированы препараты апрепитанта, гранисетрона, ондансетрона (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012; База данных «Лекарственные средства» компании «МОРИОН»).

Основные результаты систематического обзора K. Peterson и соавторов (2009) в отношении сравнительной эффективности и безопасности противорвотных средств и препаратов, устраняющих тошноту, представлены ниже в соответствии с реферативным изложением L. Dean (2010b).

Сравнительная эффективность у взрослых

У одинакового количества пациентов наблюдали полный ответ на лечение ондансетроном, доласетроном и гранисетроном в течение первых 24 ч после химио­терапии (рвота средней тяжести и тяжелая) или хирургического вмешательства (например удаление желчного пузыря). Меньшее количество данных существует в отношении сравнительной эффективности через 24 ч. Тем не менее и в этот период значимых различий между вышеперечисленными препаратами не выявлено.

В отношении апрепитанта/фозапрепитанта и палоносетрона у взрослых пациентов, получающих химиотерапию, установлено следующее:

  • в течение 5 дней частота полного ответа на лечение апрепитантом была выше по сравнению с ондансетроном;
  • частота полного ответа на лечение фозапрепитантом была ниже по сравнению с ондансетроном в острый период, но выше — со 2-го по 5-й день;
  • частота полного ответа на лечение при применении палоносетрона была сопоставима с таковыми доласетрона и ондансетрона как в острый, так и в отсроченный период.

Доказательных данных в отношении сравнительной эффективности новых антиэметиков при лучевой терапии или беременности недостаточно.

Сравнительная эффективность у детей

Не выявлено значимых различий при применении гранисетрона или ондансетрона для устранения тошноты и рвоты при проведении химиотерапии у детей. Не выявлено значимых различий и при применении доласетрона или ондансетрона для устранения тошноты и рвоты после хирургических вмешательств.

Доказательные данные в отношении палоносетрона и апрепитанта отсутствуют.

Сравнительная безопасность

В целом значимых различий по частоте возникновения побочных явлений при применении рассматриваемых антиэметиков не выявлено. Однако большинство доказательств по этому вопросу имеет отношение ко взрослым пациентам, получавшим химиотерапию, или после хирургического вмешательства.

В трех испытаниях с участием взрослых пациентов, получавших химиотерапию, при применении ондансетрона частота головокружения и расстройств зрения была выше по сравнению с доласетроном и гранисетроном. В одном исследовании установлена связь между применением доласетрона и более частыми запором и диареей по сравнению с ондансетроном.

Влияние различных факторов на эффективность и безопасность

Значимых различий при применении доласетрона, гранисетрона и ондансетрона у взрослых пациентов разного возраста, пола или расы не выявлено. Данных в отношении апрепитанта и палоносетрона недостаточно.

Сравнение препаратов, применяемых при болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — наиболее частая причина деменции. В 2000 г. в США зарегистрировано 4,5 млн пациентов с болезнью Альцгеймера. Это медленно прогрессирующее заболевание характеризуется отсутствием явных симптомов в дебюте. В дальнейшем у пациентов развиваются когнитивные нарушения, в частности трудности в освоении новой информации, а также расстройства поведения, настроения и личности.

Одной из составляющих при ведении пациентов с болезнью Альцгеймера является лекарственная терапия. С целью замедлить прогрессирование симптомов заболевания в настоящее время широко применяют такие лекарственные средства, как ингибиторы холинэстеразы (например донепезил) и антагонисты NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторов (мемантин).

В систематическом обзоре R.A. Hansen и соавторов (2006) содержатся данные о сравнительной эффективности и без­опасности 5 лекарственных средств, применяемых при лечении пациентов с болезнью Альцгеймера:

1) галантамин (galantaminum, galantamine);

2) донепезил (donepezilum, donepezil);

3) мемантин (memantinum, memantine);

4) ривастигмин (rivastigminum, rivastigmine);

5) такрин (tacrinum, tacrine).

Согласно АТС-классификации вышеприведенные препараты в основном относятся к подгруппе N06D A — Ингибиторы холинэстеразы (N06D — Средства, применяемые при деменции; N06 — Психо­аналептики; N — Средства, действующие на нервную систему). Исключение составляет мемантин, который относится к подгруппе N06D X — Прочие средства, применяемые при деменции (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012).

Из сравниваемых в систематическом обзоре средств, применяемых при деменции, в Украине зарегистрированы препараты галантамина, донепезила, мемантина и ривастигмина (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012; База данных «Лекарственные средства» компании «МОРИОН»).

Основные результаты систематического обзора R.A. Hansen и соавторов (2006) в отношении сравнительной эффективности и безопасности препаратов, применяемых при болезни Альцгеймера, представлены ниже в соответствии с реферативным изложением L. Dean (2008).

Сравнительная эффективность в отношении симптомов

Существуют достаточно убедительные доказательства, свидетельствующие об умеренной эффективности донепезила, галантамина, ривастигмина, такрина и мемантина в стабилизации симптомов заболевания, уменьшении расстройств поведения и улучшении функционального статуса пациентов с болезнью Альцгеймера. При применении этих препаратов показатель NNT3 составляет 12 и 10 — соответственно в отношении общего ответа на лечение и улучшения когнитивной функции.

В отношении сравнительной эффективности препаратов данных недостаточно. При сравнении донепезила и галантамина получены неоднозначные результаты, а различия донепезила и ривастигмина были минимальными.

Сравнительная эффективность в отношении быстроты наступления эффекта

Сравнить быстроту наступления эффекта анализируемых препаратов в настоящее время не представляется возможным из-за недостаточного количества данных — в большинстве исследований анализируются отдаленные исходы лечения.

Сравнительная безопасность

При сравнении донепезила с галантамином и ривастигмином у пациентов с болезнью Альцгеймера не выявлено различий в отношении частоты возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий и побочных явлений в целом. Результаты непрямых сравнительных исследований свидетельствуют о более высоком риске поражения печени при применении такрина и об отсутствии гепатотоксического эффекта у донепезила, галантамина, ривастигмина и мемантина.

Переносимость рассматриваемых препаратов может различаться. К примеру, побочные явления со стороны желудочно­-кишечного тракта чаще отмечались при применении ривастигмина.

Влияние различных факторов на эффективность и безопасность

В целом доказательств по этому вопросу недостаточно. Согласно результатам непрямых сравнительных исследований, возраст, пол и этническая принадлежность пациентов не оказывают влияния на безопасность и эффективность донепезила. Ограниченные доказательства свидетельствуют о возможном преимуществе применения ривастигмина у лиц в возрасте старше 75 лет.

У пациентов с болезнью Альцгеймера в сочетании с сосудистой деменцией продемонстрирована эффективность донепезила, галантамина, ривастигмина и мемантина.

Сравнение нестероидных противовоспалительных препаратов

Ацетилсалициловая кислота (АСК) и ибупрофен относятся к классу лекарственных средств, известному как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти препараты оказывают обезболивающее действие, блокируя продукцию медиаторов боли (Dean L., 2011c), в частности простагландинов.

Так, периферический анальгезирующий эффект АСК позволяет объяснить участие простагландина Е в сенситизации и возбуждении болевых рецепторов (ноцицепторов). Установлено, что АСК тормозит синтез простагландина Е. В ее присутствии концентрация этого локального гормона резко снижается, а следовательно, снижается сенситизирующий эффект гормона на ноцицепторы (Лиманский Ю.П., 1986).

На одном из этапов в этот процесс вовлекается циклооксигеназа (ЦОГ), или простагландинсинтетаза — ключевой фермент синтеза простагландинов, а именно ее изофермент (изоформа) ЦОГ-2. Блокируя ЦОГ-2, НПВП уменьшают выраженность болевых ощущений в суставах, мышцах и других мягких тканях (Dean L., 2011c).

Другой изофермент — ЦОГ-1 — участвует в механизмах защиты слизистой оболочки желудка. Большинство НПВП, помимо ЦОГ-2, также блокируют ЦОГ-1, тем самым повышая риск возникновения язвенных поражений желудка и желудочно-­кишечных кровотечений. Для предупреждения развития этих побочных эффектов разработаны препараты, селективно блокирующие ЦОГ-2. Однако оказалось, что некоторые селективные ингибиторы ЦОГ-2, равно как и некоторые неселективные НВПВ, повышают риск развития инфаркта миокарда (Dean L., 2011c).

В систематическом обзоре K. Peterson и соавторов (2010) анализируются эффективность и безопасность 28 НПВП — 25 препаратов для приема внутрь и 3 препаратов для топического (наружного) применения:

1–5) диклофенак* (diclofenacum, diclo­fenac) [В обзоре рассматриваются два препарата диклофенака для приема внутрь — диклофенак калия (1) и диклофенак натрия (2), а также три препарата для топического применения — диклофенак диэтиламина (3), диклофенак натрия (4) и диклофенака эполамин (5). Здесь и далее в реферате знаком * отмечены препараты, зарегистрированные в настоящее время в Украине (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012; База данных «Лекарственные средства» компании «МОРИОН»).];

6) дифлунисал* (diflunisalum, diflunisal);

7) ибупрофен* (ibuprofenum, ibuprofen);

8) индометацин* (indometacinum, indo­metacin);

9–10) кетопрофен* (ketoprofenum, ketoprofen) [в обзоре рассматривается также кетопрофен SR (Sustained Release) — с замедленным высвобождением];

11) кеторолак* (ketorolacum, ketorolac);

12) меклофенамовая кислота (acidum meclofenamicum, meclofenamic acid);

13) мелоксикам* (meloxicamum, melo­xicam);

14) мефенамовая кислота* (acidum mefenamicum, mefenamic acid);

15) набуметон* (nabumetonum, nabu­metone);

16–18) напроксен* (naproxenum, napro­xen) [в обзоре рассматриваются также напроксен SR и напроксен натрия];

19) оксапрозин (oxaprozinum, oxaprozin);

20) пироксикам* (piroxicamum, piroxicam);

21) сулиндак (sulindacum, sulindac);

22) теноксикам* (tenoxicamum, tenoxicam);

23) тиапрофеновая кислота (acidum tiaprofenicum, tiaprofenic acid);

24) тольметин (tolmetinum, tolmetin);

25) фенопрофен (fenoprofenum, fenoprofen);

26) флурбипрофен* (flurbiprofenum, flur­biprofen);

27) целекоксиб* (celecoxibum, celecoxib);

28) этодолак* (etodolacum, etodolac).

Согласно АТС-классификации выше­приведенные НПВП в основном относятся к подгруппе M01 — «Противовоспалитель­ные и противоревматические средства» группы M — «Средства, влияющие на опорно-­двигательный аппарат». Исключение составляет дифлунисал, который относится к подгруппе N02 — «Анальгетики» группы N — «Средства, действующие на нервную систему» (Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012).

Основные результаты систематичес­кого обзора K. Peterson и соавторов (2010) в отношении сравнительной эффективности и безопасности НПВП представлены ниже в соответствии с реферативным изложением L. Dean (2011c).

Сравнение анальгезирующей эффективности НПВП

У взрослых лиц с хроническим болевым синдромом на фоне остеоартрита (остеоартроза), ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, а также с хронической болью в мягких тканях и спине все НПВП обладают одинаковой анальгезирующей эффективностью при краткосрочном (<6 мес) применении. Не выявлено различий в эффективности среди пероральных НПВП, среди топичес­ких НПВП, а также между пероральными и топическими НПВП.

При остеоартрозе одного коленного сустава краткосрочные эффекты диклофенака для топического применения (1,5% раствор) и для приема внутрь были сходными в отношении уменьшения выраженности боли и улучшения функции.

Диклофенак для топического применения обладает преимуществом по сравнению с неселективными НПВП в плане гастропротекции, однако характеризуется частым возникновением такого побочного эффекта, как сухость кожи в месте применения 1,5% раствора препарата.

Что касается препаратов диклофенака для топического применения, то ограниченное количество доказательств свидетельствует об одинаковой анальгезирующей эффективности 1,5% раствора и 1% геля, но о более высокой по сравнению с плацебо частоте возникновения побочных реакций на коже в месте применения раствора, нежели геля.

Сравнение желудочно-кишечной безопасности НПВП

И при краткосрочном, и при продолжительном применении все неселективные НПВП в одинаковой степени повышают риск возникновения побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта, таких как желудочно-кишечные кровотечения и язвы.

Целекоксиб характеризуется желу­дочно-­кишечной безопасностью при краткосрочном применении, данных о долгосрочных (≥6 мес) эффектах препарата недостаточно.

Из частично селективных НПВП только набуметон характеризуется желудочно-кишечной безопасностью при краткосрочном применении по сравнению с неселективными НПВП. При длительном применении не выявлено преимуществ какого-либо частично селективного НПВП по сравнению с неселективными НПВП.

Для предотвращения серьезных осложнений язвенных поражений пищеварительного тракта, таких как желудочно-­кишечные кровотечения, в краткосрочных исследованиях показано преимущество применения неселективных НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом мизопростол или применения целекоксиба по сравнению с монотерапией неселективными НПВП. В то же время в отношении профилактики менее тяжелых язвенных поражений, выявляемых лишь при эндоскопии, эффекты различных НПВП при сочетанном применении с противоязвенными препаратами, такими как ингибиторы протонного насоса или мизопростол, не отличались.

Согласно результатам последних исследований, у пациентов, недавно перенесших желудочно-кишечное кровотечение из язвы, комбинация целекоксиб + ингибитор протонного насоса эзомепразол эффективнее монотерапии целекоксибом для профилактики повторного кровотечения.

Сравнение кардиоваскулярной безопасности НПВП

Неселективные НПВП

За исключением напроксена, риск возникновения инфаркта миокарда при применении неселективных НПВП повышается; наибольшее количество такого рода данных получено в отношении приема ибупрофена в высокой дозе и диклофенака. Напроксен представляется нейтральным в отношении риска возникновения кардиоваскулярных событий.

Селективные НПВП

При применении целекоксиба значимого повышения риска возникновения инфаркта миокарда или инсульта по сравнению с неселективными НПВП не выявлено. Большинство доказательств получено в краткосрочных исследованиях.

Частично селективные НПВП

Риск возникновения инфаркта миокарда при применении мелоксикама не повышался по сравнению с отсутствием лечения (спустя 2 года) или применением диклофенака (продолжительность не указана). Однако в целом доказательств по этому вопросу недостаточно.

Влияние возраста и других факторов на безопасность и эффективность НПВП

Согласно ограниченным доказательствам, у пациентов пожилого возраста риск возникновения серьезных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек может быть ниже при применении целекоксиба по сравнению с диклофенаком или ибупрофеном.

У пациентов, принимавших АСК в низкой дозе, риск возникновения язвенных поражений по данным эндоскопии не изменялся после добавления неселективных НПВП или целекоксиба, применяемых в сочетании с ингибитором протонного насоса или без такового.

Представляется, что у пациентов, принимающих АСК для снижения риска возникновения кардиальных событий, дополнительное применение НПВП не влияет на кардиопротекторный эффект АСК. Однако, согласно данным одного обсервационного исследования, у пациентов с наличием сердечно-сосудистого заболевания применение ибупрофена снижало кардиопротекторный эффект АСК.

    Добавить комментарий
    Введите код с картинки
    Необходимо согласие на обработку персональных данных